Loi « dépendance » : les départements dans l’expectative

Le système du financement de l’accompagnement de l’autonomie des personnes âgées est à bout de souffle. L’une des explications vient du fait que l’État a confié aux départements un rôle de chef de file de la politique dépendance au niveau territorial, sans lui octroyer les moyens à la hauteur des besoins qui vont croissant. De fait, à devoir couvrir les deux tiers du financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), les départements tirent de plus en plus la langue. Car ladite allocation vise à payer une partie du personnel dans les établissements et les interventions, de plus en nombreuses, des professionnels au domicile des personnes âgées.

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ne couvre toujours qu’un tiers des dépenses de l’APA

Et les départements ne sont pas au bout de leur peine. En 2050, 5 millions de Français auront plus de 85 ans, et le nombre d’aînés en perte d’autonomie aura presque doublé. Au grand dam des conseils départementaux, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ne couvre toujours qu’un tiers des dépenses de l’APA. « Ça ne peut plus durer ainsi, tonne l’Assemblée des départements de France. Aujourd’hui avec le nombre de personnes que nous avons à accompagner, on ne peut pas travailler à périmètre constant ! ». Un message transmis maintes fois aux gouvernements successifs. Sera-t-il pris en compte dans la loi de l’autonomie annoncée pour l’automne ? Si on ne connaît pas encore le contenu de la loi, le rapport Libault, commandé par ministre de la Santé Agnès Buzyn, lui, est sorti en mars.

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« Pas le début d’un commencement de financement »

Ce rapport, intitulé, « Grand Âge, le temps d’agir », objet d’une vaste consultation, fait état de 175 propositions et « 10 propositions clés » : création d’un guichet unique, plan national pour les métiers du grand âge, soutien financier de 150 millions d’euros pour les services à domicile, hausse de 25 % du taux d’encadrement en Ehpad par rapport à 2015, soit la création de 80 000 postes supplémentaires, plan de rénovation des Ehpad de 3 milliards d’euros, 300 millions d’euros par an pour l’amélioration de la qualité et restructuration de l’offre de services à domicile… À la lecture de ces propositions, l’Assemblée des départements de France applaudit des deux mains, mais en se gardant bien de crier victoire. Et si la montagne accouchait encore d’une souris ?

Les élus des départements s’accordent à souhaiter un financement multiforme

« Pour le moment, un rapport est sorti, commente sobrement l’ADF, mais il n’y a pas le début d’un commencement de financement ». Certes les pistes du rapport ne manquent pas : cinquième risque, journée de solidarité, allongement la durée de cotisation, contribution à la réduction de la dette sociale qui pourrait être consacrée à la dépendance… Et les élus des départements s’accordent à souhaiter un financement multiforme. « Les solutions relèvent du débat national » considère Anne-Françoise Courteille, première vice-présidente en charge de la Solidarité, des personnes âgées et du handicap en Ille-et-Vilaine, reflétant l’avis général.

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Une gestion étriquée aux lourdes conséquences

Reconnaissant la qualité du rapport Libault, Anne-Françoise Courteille regarde aussi midi à sa porte. « La loi devra relever le niveau des compensations de la CNSA et desserrer l’étau du 1,2 % autour des dépenses sociales » insiste-t-elle. La contractualisation passée entre l’État et les départements enjoint aux collectivités de limiter la hausse de budget fonctionnement à 1,2 %. « Cela n’a pas de sens pour les dépenses sociales incompressibles » tempête la vice-présidente. Bon gré mal gré, les collectivités parviennent toujours à faire des économies… au détriment, de qui ? Des usagers. L’Ille-et-Vilaine n’a pas voulu transiger avec les aides individuelles aux personnes, mais le conseil départemental a réduit la dotation aux établissements et aux services à domicile, située désormais « en dessous du coût de la vie » admet à regret la vice-présidente.

Conséquence directe d’une gestion au cordeau, à force de couper dans les financements, de renâcler sur les dépenses de toutes parts, le secteur du grand âge, pourtant un vivier d’emplois, voit fuir ses professionnels. Les Ephad et, plus encore, les services d’aide à domicile ont toutes les peines à recruter. Par ailleurs, d’un département à l’autre, le tarif horaire de l’APA varie, selon les moyens, et aussi la volonté politique de la collectivité. Il en découle des services à domicile qui tournent plus ou moins à flux tendu, rechignant à payer des heures de coordination, de déplacements, de formation, etc. Le malaise est tel que le rapport Libault a placé « la revalorisation des métiers du grand âge », comme la priorité n° 1. À telle enseigne aussi qu’en mars, dans la foulée de la sortie du rapport, Agnès Buzyn a lancé la création d’un groupe de travail autour des métiers. Plusieurs semaines plus tard, le démarrage de ce chantier tarde à se concrétiser, constate, inquiet, Jean-Pierre Riso, président de la Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées.

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La « prestation autonomie » pour davantage d’équité territoriale

Bien moins lotie que l’Ille-et-Vilaine, la Meuse… Son indice de vieillissement de 81,6 est plus élevé que la moyenne nationale, son nombre d’habitants diminue. Le budget 2017 en faveur des personnes âgées de 25 190 918 euros a bondi de 4,82 % par rapport à 2016. Sans parler des autres dépenses sociales qui augmentent aussi : fort taux de pauvreté, hausse du nombre de bénéficiaires du RSA, et une part importante de demandeurs d’emploi en situation de handicap parmi l’ensemble des demandeurs d’emploi.

Pas étonnant que la vice-présidente du conseil départemental en charge de l’autonomie de la Meuse, Véronique Philippe, kinésithérapeute de profession, plaide sans réserve pour la création d’un cinquième risque. « L’enfance, les maladies professionnelles… sont financées partiellement par la Sécurité sociale, la dépendance devrait l’être tout naturellement ». L’Association des directeurs au service des personnes âgées réclame pour sa part la création d’une prestation autonomie, pour faire « pour rétablir l’équité précisément entre les politiques départementales d’aide aux personnes âgées trop variables » comme dit Romain Gizolme son directeur. « D’un département à l’autre, martèle-t-il, pour la même évaluation de l’état de santé, vous bénéficiez d’un nombre d’heures différentes ». De surcroît, les salaires étant ce qu’ils sont, les futures personnes âgées seront encore moins d’argent de côté que les retraités actuels. Pas sûr que les départements puissent leur venir au secours, sachant que la tendance est déjà de « déshabiliter certaines places à l’aide sociale pour faire des économies » indique le directeur de l’AD-PA.

Clarification nécessaire dans la gouvernance

Les départements attendent aussi de la future loi des arbitrages sur la gouvernance de la politique territoriale. Une simplification dans l’organisation apporterait plus de cohérence dans le financement, estime Anne-Françoise Courteille. « Il y a aujourd’hui trois sources de financement : hébergement, soin et dépendance, rappelle-t-elle. On pourrait passer à deux : l’hébergement et le soin.

En Bretagne, les conseils départementaux sont prêts à prendre complètement la gestion Ehpad pour le compte de l’assurance maladie. « Les Agences régionales de santé voient de toutes les façons leur moyen en personnel diminuer, ça fait partie de cette idée qu’il faut réduire le nombre de fonctionnaires » fustige Anne-Françoise Courteille. Jean-Pierre Riso appelle lui aussi de ses vœux la clarification des compétences entre l’ARS et les départements. « Beaucoup trop d’établissements avancent sans visibilité financière, car trop de départements ne parviennent pas à se mettre avec l’ARS d’accord pour contractualiser des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ».